Αναίμακτη Ιατρική και ανάγκη μείωσης των μεταγγίσεων σε προγραμματισμένες επεμβάσεις

 
 Γιατρέ θα χρειαστώ μετάγγιση;

Πρόκειται για μια ερώτηση που βρίσκεται στα χείλια πολλών ανθρώπων οι οποίοι πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση και για τους δικούς τους λόγους έχουν τις επιφυλάξεις τους για την παραδοσιακή προληπτική ή και θεραπευτική μετάγγιση.

Οι λόγοι επιφύλαξης από την πλευρά των ασθενών μπορεί να είναι απλές φοβίες μετάδοσης αιματογενών λοιμώξεων, εκδήλωσης σοβαρών αντιδράσεων κατά τη μετάγγιση ή και απλοί συνειδησιακοί λόγοι. Για το γιατρό όλα αυτά είναι σεβαστά και με υπόσταση σε ένα μεγάλο βαθμό.

Όμως υπάρχουν και άλλοι λόγοι που η μετάγγιση αίματος με φειδώ κρίνεται επιβεβλημένη. Αυτοί είναι ίσως και οι κυριότεροι που ώθησαν ένα μεγάλο μέρος της παγκόσμιας Ιατρικής κοινότητας στην ανάπτυξη τεχνικών εξοικονόμησης αίματος πριν, κατά τη διάρκεια και μετά την ολοκλήρωση μιας εγχείρησης. Από αυτούς τους λόγους χαρακτηριστικά αναφέρονται οι εξής:

1.	Η κατακόρυφη αύξηση του κόστους ανά μονάδα αίματος, ειδικά με τις τελευταίες εξελιγμένες δοκιμασίες ελέγχου και την περιορισμένη προσφορά του στον δυτικό κόσμο.
2.	Όλο και περισσότερο φαίνεται σε μεγάλο κομμάτι της ιατρικής βιβλιογραφίας ότι η χωρίς δεύτερη σκέψη μετάγγιση επιβαρύνει κατά πολύ την έκβαση μιας προγραμματισμένης επέμβασης, σε αντίθεση με το γενικότερο πιστεύω. Γενικά υπάρχει μια τάση αυξημένων επιπλοκών και κυρίως χειρουργικών λοιμώξεων. Πιθανολογείται ότι η συσχέτιση έγκειται σε ανοσολογικούς παράγοντες.
3.	Το ανθρώπινο λάθος έχει ενοχοποιηθεί για μεταγγίσεις ασύμβατου αίματος και μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε κρίκο της αλυσίδας από την αιμοληψία μέχρι τη χορήγησή του, παρά τα μέτρα που λαμβάνονται. Αν κανείς σκεφτεί ότι μπορεί ένας ασθενής να μη χρειάζεται αίμα, αυτό να του συνταγογραφηθεί και να λάβει ως συνέπεια ανθρώπινου λάθους μια μη συμβατή μονάδα καταλαβαίνουμε ότι χωρίς προφανή λόγο ανθρώπινη ζωή τίθεται σε κίνδυνο. Αν σ΄αυτό προστεθούν και οι επιπλέον δαπάνες για την αντιμετώπιση επιπλοκών από τη χορήγησή του, τότε το κόστος είναι και ηθικό και οικονομικό, κάνοντας την ανάγκη εξεύρεσης εναλλακτικών προσεγγίσεων επιτακτική.

Σχετικά με τις ελλείψεις σε αίμα πρέπει να ειπωθεί πως στην Ελλάδα το ύψος των αναγκών ανέρχεται στις 600 με 700 χιλιάδες μονάδες. Από αυτές περί τις 250 χιλιάδες μονάδες καλύπτονται από εθελοντές. Οι υπόλοιπες είναι δωρεές συγγενών. Στατιστικά στοιχεία στις ΗΠΑ δείχνουν πως το ποσοστό των μη αναγκαίων μεταγγίσεων αίματος ή παραγώγων του ανέρχεται στο 60%. Αν κάτι τέτοιο ισχύει και για τη χώρα μας -πράγμα πολύ πιθανό- τότε ίσως 360 με 420 χιλάδες μονάδες μπορούν κάλλιστα να εξοικονομηθούν με καλή διαχείρηση του διαθέσιμου αίματος. Με άλλα λόγια πλήρης αυτονομία μόνο από τη δεξαμενή των υπαρχόντων εθελοντών είναι εφικτή.

Ο τρόπος για να επιτευχθεί κάτι τέτοιο είναι ο συνδυασμός προεγχειρητικών, διεγχειρητικών (την ώρα της επέμβασης – αναισθησίας) και μετεγχειρητικών χειρισμών. Έτσι έχουμε:

Προεγχειρητικά

1.	Ανίχνευση και διόρθωση της πιθανής αναιμίας με έγκαιρο προεγχειρητικό έλεγχο (μερικές εβδομάδες πριν, έτσι ώστε το επίπεδο του αιματοκρίτη – αιμοσφαιρίνης να είναι σε φυσιολογικά επίπεδα πριν το χειρουργείο). Αυτό μπορεί να γίνει ανάλογα με τον ασθενή και τις ανάγκες του με χορήγηση σιδήρου ή άλλων σκευασμάτων, όπως η ερυθροποιητίνη.
2.	Αναστολή της πιθανής αντιπηκτικής ή αντιαιμοπεταλικής αγωγής εφόσον αυτό είναι ασφαλές.
3.	Διακοπή Μη Στεροειδών Αναλγητικών Σκευασμάτων την ημέρα πριν από το χειρουργείο και αποφυγή τους κατά και μετά την επέμβαση.
4.	Οργάνωση συστήματος υποστήριξης αυτόλογης μετάγγισης με δωρεά μονάδων από τον ίδιο τον ασθενή προεγχειρητικά.

Διεγχειρητικά

1.	Ειδικά φάρμακα που ελαττώνουν την αιμορραγία γνωστά ως αντι-ινοδωγονολυτικοί παράγοντες όπως το Τρανεξαμικό οξύ καθώς και παράγοντες όπως ο ανασυντεθειμένος παράγοντας VII (επτά).
2.	Χρήση συστήματος αυτομετάγγισης (cell saver) που συλλέγει το αίμα που χάνει ο ασθενής και μετά από άμεση επιτόπια επεξεργασία το επιστρέφει στον ασθενή.
3.	Χειρουργική τεχνική (στεγανωτικές ουσίες, κόλλα, χειρουργική αιμόσταση, χρήση εξελιγμένης διαθερμίας).
4.	Αναισθησιολογικοί χειρισμοί στα όρια του επιτρεπτού (π.χ. ελεγχόμενη υπόταση και περιοχική αναισθησία που ελαττώνουν τις απώλειες αίματος, διατήρηση καλής θερμοκρασίας που βοηθά στην πήξη του αίματος, τεχνικές αιμοαραίωσης κ.α.).

Μετεγχειρητικά

1.	Θέσπιση και τήρηση ορίων στα οποία η μετάγγιση θεωρείται επιβεβλημένη.
2.	Χρήση συστημάτων αυτομετάγγισης που μοιάζουν στις βασικές αρχές με αυτά που χρησιμοποιούνται διεγχειρητικά.

Όλα αυτά προυποθέτουν την ύπαρξη συγχρονισμού και ενός οργανωμένου συστήματος που παρέχει στους ασθενείς μέρος ή και όλα τα παραπάνω με ένα συντονισμένο τρόπο. Έτσι καταλήγουμε να έχουμε ικανοποιημένους ασθενείς που για τους δικούς τους λόγους δεν επιθυμούν μετάγγιση, καλύτερη ανάνηψη με μείωση επιπλοκών και σημαντική εξοικονόμηση αίματος για το μικρό εκείνο ποσοστό των ασθενών και κυρίως των επειγόντων περιστατικών που πραγματικά χρειάζονται την μετάγγιση.

Αργύρης Σκαλίμης
Αναισθησιολόγος

Πηγή: www.kianous-stavros.gr